门诊既是患者到达医院的第一个场所，也是医院管理水平集中体现的场所。门诊诊疗历来存在步骤多、地点散和程序复杂的特点。在这样的诊疗流程中，若某个环节出现疏漏，会导致本就因病痛焦虑的患者产生更多负面情绪，不利于患者满意度的提升[1]。所以，如何进一步加强门诊质量控制、提升门诊服务能力，是现代医院管理者们必须要思考的问题。门诊质量控制存在于患者就诊的每个环节，包括门诊病历书写、处方开具、药品领取、采血等。随着信息技术渗透到医院管理的各个层面，传统的经验管理或手工管理方式已不再适应现代医院管理的需要。医院信息系统通过对医院各类数据的采集、汇总、存储、统计等方式影响着医院的管理模式，而现代门诊质量控制也应依托信息系统，不断提高工作质量[2]。

1 门诊纸质病历书写困局

门诊病历是医生对患者门诊诊疗过程的记录，是医生对患者疾病全部思路的体现，兼具医疗和法律价值。所以，门诊病历是门诊质量控制的重要内容之一。原卫生部要求从2010 年3 月1 日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》[3]，该规范的第二章《门（急）诊病历书写内容及要求》对于门诊初诊和复诊病历书写的内容和规范进行了详细的规定：门诊初诊病历应包括时间、科别、主诉、现病史等；门诊复诊病历应包括时间、科别、检验检查结果等，使得门诊病历质量控制有章法可依。

但在现实中，门诊纸质病历书写常存在书写不合格的问题，主要原因有内容遗漏、含糊不清、字迹潦草等。以北京中医医院为例，2019 年所抽查门诊纸质初诊病历书写不合格最主要原因为内容记录不全；复诊病历书写不合格最常见原因为无复诊标记。究其原因，一是我国目前千人医师数为2.59 名（欧美发达国家超过4 名），农村每千人口医师数为1.80 名，仅为城市的45%[4]，虽然医师较多地聚集于城市，但分级诊疗在我国还未全面落实。研究[5]显示，三级和二级医院诊疗量远超一级医院，三级医院医师承担的诊疗压力尤其大。以北京中医医院为例，年门诊量超200 万人次，有限的门诊出诊医师在面对大量患者时不得加快病历书写速度。二是门诊医生对门诊病历质量的重要性缺乏深刻认识，法律意识淡漠。实则，门诊病历作为门诊医疗纠纷鉴定的支撑文件，在纠纷诉讼中至关重要，是医疗机构举证的重要依据之一，无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉[6]。

2 信息化和中医医院门诊电子病历书写

门诊电子病历可以从多方面提升中医医院门诊病历质量。其一，提升书写质量。门诊电子病历书写都是遵照格式化模板，既能保证初诊和复诊门诊病历书写内容的全面，也能保证记录清晰、便于患方理解。中医医院门诊电子病历的书写还能充分体现中医特色——在电子病历模块中加入中医诊断、辨证和四诊合参条目作为必填项，极大地丰富病历内涵，让患者有中医就诊获得感。其二，便于病历管理。纸质病历一般交由患方保管，医方难以留存，而门诊电子病历方便医院管理者对病历质量进行监控，确保医院门诊医疗质量。其三，方便调阅取证。门诊病历作为门诊医疗纠纷鉴定的法律文件，关键时刻能起到保护医务人员权益的作用，而电子病历书写后永久记录于医院信息系统中，发生医疗纠纷时能够及时调阅、方便取证。其四，提升科研水平。门诊诊疗过程、医生对患者疾病的处理是一家医院无形的财富，电子病历记录有利于患者的连续随访、诊疗过程的回溯和资源的共享，门诊电子病历也是医院“临床-科研-教学”一体化发展的重要支撑。中医药走向国际并得到医学界的认可离不开高级别的循证医学证据，临床科研共享是开展真实世界研究的重要技术支撑平台，能够解决利用临床实际数据开展临床研究的关键技术问题，门诊中医电子病历的书写是其中极其重要的一环。尤其，三甲中医医院的学科发展呈现专病、专症化趋势，专病医生可通过为专病患者建立个人档案来探索和发掘某疾病的流行病学特征[7]。张董晓等[8]以乳腺科浆细胞性乳腺炎专病门诊为例开展研究发现门诊电子病历的持续积累可以有效提升对该病的认知、优化临床决策和路径、丰富科研素材、提高专病教学水平。其五，允许“私人定制”。医生可以根据自身喜好和习惯定制个性化病历录入方式，建立自定义模板。某中医医院心身医学门诊建立了包含个人心理背景、患者性格特点心理特征及中医心身辨证三模块的门诊电子病历系统，发现其能显著降低患者焦虑抑郁情绪，有利于多学科诊疗能力融合和疗效的提升，进一步增进医患沟通、共建和谐医患关系[9]。

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